Causes de l'infertilité féminine

Résumé

Diagnostic et pronostic

L'évaluation de l'infertilité d'un couple est un processus progressif qui peut prendre plusieurs mois. Elle est primordiale pour permettre au médecin de choisir le traitement approprié et d'établir un pronostic sur la fertilité future du couple. A partir des informations recueillies, le médecin pourra généralement déterminer une ou plusieurs causes d'infertilité. Toutefois, chez près de 10% des couples infertiles, aucune cause particulière de leur incapacité à procréer n'est identifiée (il s'agit d'une infertilité idiopathique ou inexpliquée).

L'infertilité totale (stérilité) est rare. Il peut arriver qu'un couple n'ait aucune chance de procréer lorsque la femme connaît une ménopause précoce ou lorsqu'il y a absence totale de spermatozoïdes chez l'homme, mais le plus souvent l'infertilité est due à une certaine sous-fertilité, auquel cas il subsiste une chance de procréer naturellement, même si elle est très faible.

Les principales causes d'infertilité chez la femme sont les troubles de l'ovulation, l'endométriose et les problèmes anatomiques tels que les occlusions des trompes de Fallope.

Causes de l'infertilité féminine

Troubles de l'ovulation

Les troubles de l'ovulation sont la cause la plus commune de l'infertilité féminine. En absence d'ovulation (expulsion d'un oeuf d'un follicule ovarien mature), la fécondation et la grossesse ne peuvent avoir lieu. Les troubles de l'ovulation se caractérisent essentiellement par une absence complète d'ovulation (anovulation) ou par une ovulation peu fréquente et/ou irrégulière. La faible fréquence des menstruations (spanioménorrhée) ou leur absence complète (aménorrhée) sont généralement le signe de troubles de l'ovulation, mais des femmes qui semblent avoir une menstruation normale peuvent également souffrir de troubles de l'ovulation.

Atteinte des trompes de Fallope

Les trompes de Fallope peuvent être partiellement ou totalement obstruées, ce qui empêche les spermatozoïdes d'atteindre l'ovocyte. Les occlusions peuvent être dues à divers facteurs, notamment une infection, une endométriose ou des adhérences se formant consécutivement à une intervention chirurgicale. Les trompes de Fallope peuvent également être endommagées à la suite d'une grossesse extra-utérine. Dans les pays en voie de développement, la prévalence de l'infertilité due à des lésions des trompes de Fallope est beaucoup plus élevée que dans les pays développés; cette situation est une conséquence directe d'un taux plus élevé d'infection des voies génitales et d'une incidence supérieure de maladies sexuellement transmissibles.

Endométriose

L'endométriose est un état dans lequel du tissu utérin (muqueuse utérine) se développe en dehors de l'utérus. Les lésions endométriales peuvent bloquer les trompes de Fallope ou gêner la fonction ovulatoire. Elles peuvent être à l'origine de douleurs et de dommages importants conduisant à l'infertilité (environ 70% des femmes souffrant d'endométriose sont infertiles).

Facteurs cervicaux / Facteurs utérins

Les anomalies du col de l'utérus susceptibles de causer une infertilité comprennent les problèmes anatomiques, les infections du col et la qualité de la glaire cervicale (mucus). En facilitant la progression des spermatozoïdes à travers l'appareil génital, la glaire cervicale joue en effet un rôle important. Au cours du cycle menstruel, la glaire varie en quantité et en qualité sous l'action des oestrogènes et de la progestérone. Des tumeurs bénignes ou des cicatrices profondes de la paroi utérine peuvent également conduire à une infertilité.

Facteurs immunitaires

Des facteurs immunitaires jouent également un rôle important dans l'infertilité mais restent, pour l'instant, difficiles à diagnostiquer et plus encore à traiter. Les deux partenaires peuvent être concernés; des anticorps anti-spermatozoïdes peuvent être présents dans la glaire cervicale de la femme, voire même être produits par l'homme contre ses propres spermatozoïdes.

Infertilité inexpliquée

Après des examens médicaux approfondis, il peut arriver que l'infertilité d'un couple reste inexpliquée.

Les couples présentant une infertilité inexpliquée datant de moins de trois ans sont le plus souvent normaux mais n'ont tout simplement pas eu de chance jusque là; la plupart d'entre eux pourront procréer dans les deux ans qui suivent. Cependant, au-delà de trois ans d'infertilité inexpliquée, les chances de procréation naturelle diminuent considérablement et il convient de proposer sans plus attendre des méthodes offrant de réelles chances de succès pour ce type d'infertilité (par exemple la fécondation in vitro et autres techniques de procréation médicalement assistée).

Options de traitement

La décision relative au choix du traitement le plus approprié est prise au cours du processus initial d'évaluation et peut comprendre, selon le diagnostic, un traitement hormonal visant à induire l'ovulation, une intervention chirurgicale ou des techniques d'assistance médicale à la procréation (AMP), telles que la fécondation in vitro et des techniques similaires.

Induction de l'ovulation

Le cycle de reproduction féminin est régulé par différentes hormones libérées par les glandes endocrines. Deux de ces glandes, l'hypothalamus et l'hypophyse, interagissent pour exercer un contrôle de base sur la libération d'hormones, notamment la folliculo-stimuline (FSH) et l'hormone lutéotrope (LH), qui jouent un rôle clé dans le processus d'ovulation. Un dysfonctionnement de l'hypothalamus ou de l'hypophyse, ou des problèmes d'interaction entre ces deux glandes peuvent induire des troubles de l'ovulation. L'induction de l'ovulation, un traitement basé sur l'administration de facteurs de fertilité, vise à corriger de tels déséquilibres hormonaux et permet ainsi l'ovulation.

Des troubles de l'ovulation peuvent aussi être causés par une insuffisance ovarienne, lorsque les ovaires ne répondent à aucune des stimulations de la FSH et de la LH. On ne dispose pas de traitement pour cette situation particulière, mais une grossesse reste possible par don d'ovocytes ou d'embryons.

FIV et autres techniques d'assistance médicale à la procréation (AMP)

Les techniques d'assistance médicale à la procréation (AMP) comptent de nombreuses méthodes, notamment l'insémination artificielle, la FIV (fécondation in vitro), le GIFT (Gamete Intra-Fallopian Transfer ou transfert intratubaire de gamètes), le ZIFT (Zygote Intra-Fallopian Transfer ou transfert intratubaire de zygotes) et l'ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection ou microinjection).

Ces techniques font couramment appel à la stimulation d'un développement folliculaire multiple. Grâce à l'usage de médicaments comme les gonadotrophines, les ovaires sont stimulées pour produire plus d'un ovocyte mature à la fois.

Le développement folliculaire multiple permet aux médecins de prélever plusieurs ovocytes dans l'ovaire de la patiente. La FIV, le GIFT, le ZIFT et l'ICSI se distinguent par le lieu où se produit la fécondation (in vitro ou in vivo) et par le stade de division cellulaire auquel les ovocytes fécondés sont implantés dans l'utérus de la mère.

Résultats des traitements

Le succès de tout traitement de l'infertilité dépend de facteurs majeurs tels que:

• la durée de l'infertilité antérieure au traitement;
• l'âge de la femme au moment du traitement (la fécondité féminine diminue progressivement à partir de 35 ans et plus rapidement après 40 ans);
• l'existence de problèmes d'infertilité chez l'homme.

Toutefois, la plupart des femmes (plus de 80%) traitées par simple induction de l'ovulation pour compenser des déséquilibres hormonaux conçoivent un enfant après quelques cycles de traitement. Les chances de succès des techniques de procréation médicalement assistée sont en constante progression depuis quelques années grâce à la simplification des modalités de traitement, à l'amélioration des protocoles et un monitorage de routine par échographie.

Actuellement, pour ce qui concerne la FIV par exemple, si les femmes sont âgées de moins de 40 ans et si leur partenaire présente une bonne qualité de spermatozoïdes, on peut espérer des taux de grossesse proches de 25% par cycle de traitement. Il convient de comparer ce chiffre avec les chances de grossesse d'un couple normalement fertile ayant au cours d'un cycle menstruel des rapports non protégés au moment optimal pour la fécondation. Dans de telles conditions, il y a grossesse dans 20-25% des cas. Après un an de relations sexuelles non protégées, un couple fécond donnera naissance à un enfant dans 80% des cas.