L'infertilité masculine

Causes et options de traitement


Diagnostic et pronostic

Options de traitement

Résumé

Diagnostic et pronostic

Chez les couples infertiles, les facteurs masculins comptent pour environ 10-30% des problèmes d'infertilité, tandis que dans près de 15% à 30% des cas, des anomalies sont décelables chez les deux partenaires. L'infertilité masculine joue par conséquent un rôle significatif dans plus de 50% des couples infertiles.

Les principales causes de l'infertilité masculine peuvent être réparties en trois catégories:

- les anomalies de la production des spermatozoïdes affectant la qualité et/ou la quantité de ces derniers;

- les obstructions anatomiques;

- d'autres facteurs tels que des problèmes immunitaires empêchant la progression des spermatozoïdes à travers les voies génitales féminines.

Cependant, dans 30% - 40% des cas d'infertilité masculine, l'origine du problème reste inexpliquée. Lorsqu'aucune raison n'est identifiée pour expliquer la mauvaise qualité de spermatozoïdes, les patients sont traités à l'aide de méthodes empiriques. Le développement de l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI), une technique d'AMP introduite au début des années 1990, est sans aucun doute le progrès récent le marquant dans le traitement de l'infertilité masculine. Son utilisation dans le traitement des infertilités masculines sévères permet d'obtenir d'excellents résultats.

Afin de déterminer si la cause de l'infertilité trouve son origine chez les deux partenaires à la fois, il est impératif de procéder à une évaluation médicale simultanément chez les deux partenaires. Outre l'examen physique, le diagnostic de l'infertilité masculine comprend différents tests de laboratoire. L'analyse du sperme est une aide essentielle au diagnostic permettant d'évaluer la qualité des spermatozoïdes.

Problèmes de la production des spermatozoïdes

Les anomalies des spermatozoïdes, dues à des problèmes de production et de maturation des spermatozoïdes, sont la cause la plus commune de l'infertilité masculine. Bien que produits en nombre suffisant, des spermatozoïdes peuvent être immatures, présenter des formes anormales ou être incapables de se déplacer correctement, caractéristiques qui les priveront de leur capacité de féconder un ovocyte. Des spermatozoïdes normaux peuvent également être produits en nombre anormalement faible, d'où une diminution des chances de fécondation.

De nombreux facteurs peuvent avoir des effets néfastes sur la spermatogenèse (production et maturation des spermatozoïdes). Parmi ces derniers figurent:

  • des maladies infectieuses - certaines maladies infectieuses ou états inflammatoires, comme le virus des oreillons, peuvent conduire à une infection des organes génitaux ou entraîner une inflammation et une atrophie des testicules. Environ 25% des hommes ayant contracté les oreillons après leur puberté deviennent infertiles.
  • des troubles endocriniens - les troubles endocriniens ou hormonaux ne représentent qu'une faible part (environ 2%-5%) des cas d'infertilité masculine. Une production insuffisante des hormones contrôlant la sécrétion de testostérone et la production de spermatozoïdes - l'hormone folliculostimulante et l'hormone lutéinisante - sont les problèmes les plus courants.
  • des problèmes immunitaires - certains hommes produisent des anticorps dirigés contre leurs propres spermatozoïdes conduisant à une motilité insuffisante de ces derniers ou à des agglutinations (les spermatozoïdes sont liés entre eux par la tête ou la queue et incapables de féconder).

Des facteurs liés à l'environnement et au mode de vie peuvent également affecter la qualité des spermatozoïdes. Une exposition à des radiations et certains traitements anticancéreux peuvent inhiber la production de spermatozoïdes, soit temporairement, soit définitivement.

Anomalies anatomiques

Les anomalies anatomiques obstruant les voies génitales peuvent conduire à l'infertilité, lorsqu'elles bloquent partiellement ou totalement l'écoulement du liquide séminal. Certaines de ces anomalies sont d'origine congénitale ou résultent d'un défaut génétique, d'autres peuvent apparaître à la suite d'une infection ou d'une inflammation des voies urogénitales.

Une intervention chirurgicale antérieure peut également être à l'origine d'une obstruction, lorsque des tissus de cicatrisation bloquent le tractus génital. Une varicocèle (présence de veines variqueuses dans le scrotum, sac fibromusculaire entourant les testicules) peut contribuer à la production de spermatozoïdes de mauvaise qualité. Les varicocèles du scrotum, observées dans 21 à 41% des cas d'infertilité masculine, sont en général corrigées avec succès par la chirurgie.

Autres facteurs

Les problèmes d'infertilité masculine peuvent provenir d'une libération défectueuse du sperme dans les voies génitales féminines, situation pouvant être due entre autre à l'impuissance ou l'éjaculation précoce.

Options de traitement

Au cours des dernières décennies, de grands progrès ont été accomplis dans le traitement de l'infertilité masculine et le choix de traitements actuellement disponibles comprend le traitement médicamenteux, la chirurgie et les techniques d'Assistance Médicale à la Procréation (AMP), notamment l'insémination artificielle, la fécondation in vitro et les techniques de microinjection.

Médicaments

Moins de 5% des hommes infertiles présentent des troubles hormonaux pouvant être traités par thérapie hormonale. Les déséquilibres hormonaux résultant d'un dysfonctionnement du mécanisme d'interaction entre l'hypothalamus, l'hypophyse et les testicules, affectent directement le développement des spermatozoïdes (spermatogenèse). Dans ce type d'infertilité, le traitement à l'aide de gonadotrophines conduit à un taux de succès élevé.

Dans certains cas, les gonadotrophines sont également choisies pour traiter des infertilités masculines inexpliquées telles que les oligospermies (nombre de spermatozoïdes anormalement bas) ou les asthénospermies (lorsque moins de 40% des spermatozoïdes sont mobiles).

D'autres types de thérapies médicamenteuses consistent à traiter l'infertilité masculine due à des infections par des antibiotiques ou encore un trouble de la production des spermatozoïdes dû à une hyperprolactinémie (augmentation du taux sanguin de prolactine) par administration de bromocriptine.

Chirurgie

Le traitement chirurgical de l'infertilité masculine vise à éliminer les obstacles anatomiques empêchant la production et la maturation des spermatozoïdes (dans les testicules et dans l'épididyme) ou l'éjaculation. Les méthodes chirurgicales d'excision des veines variqueuses dans le scrotum (varicocèle) peuvent parfois servir à améliorer la qualité des spermatozoïdes. La vasectomie (ligature ou interruption du canal déférent1 par lequel les spermatozoïdes quittent les testicules), employée comme méthode de contraception peut être réversible grâce à des techniques de microchirurgie, même s'il subsiste chez certains patients des problèmes d'infertilité après ces interventions.

Techniques d'assistance médicale à la procréation

(voir également "L'infertilité féminine: causes et options de traitement")

L'insémination artificielle

L'insémination artificielle est une technique qui permet de déposer des quantités relativement importantes de spermatozoïdes sains soit à l'entrée du col de l'utérus, soit à l'intérieur de l'utérus en passant le col, pour leur permettre d'accéder directement aux trompes de Fallope. Avant l'insémination, les spermatozoïdes subissent une préparation spéciale en laboratoire afin d'optimiser leur pouvoir fécondant. L'insémination artificielle est indiquée dans les cas de production de spermatozoïdes en nombre anormalement bas ou lorsque la proportion de spermatozoïdes sains est trop faible.

En cas d'infertilité masculine grave, la même technique peut être utilisée avec des spermatozoïdes d'un donneur. On estime que dans le monde entier près d'un million d'enfants sont nés grâce à une insémination artificielle de spermatozoïdes de donneurs. Jusqu'à il y a peu encore, cette technique était à l'origine de 20'000 à 40'000 naissances par an.

Cependant, au cours des dernières années, de nouvelles techniques connues sous le nom de microfécondation ou microinjection ont été utilisées pour traiter des infertilités masculines sévères. Quelques années après les premières naissances obtenues à la suite de microinjections, les résultats encourageants de ces techniques montrent que des couples présentant une infertilité masculine sévère peuvent espérer avoir des enfants sans devoir recourir au don de sperme (voir ci-dessous).

FIV, GIFT et autres techniques

Au cours des dernières années, les techniques d'assistance médicale à la procréation telles que la FIV ou le GIFT, ont été utilisées pour le traitement de l'infertilité masculine. Comme dans le cas de l'insémination artificielle, la FIV et les techniques similaires offrent la possibilité de préparer les spermatozoïdes in vitro, de sorte que les ovocytes soient exposés à une concentration optimale de spermatozoïdes mobiles de haute qualité. Dans certains cas, la FIV est proposée comme moyen de diagnostic, car cette technique permet d'observer la fécondation et de déceler d'éventuelles anomalies du pouvoir fécondant des spermatozoïdes. Toutefois, la FIV ou le GIFT ne peuvent être pratiquées si les spermatozoïdes sont de trop mauvaise qualité ou si le nombre de spermatozoïdes mobiles est inférieur à 400'000 par millilitre, après préparation in vitro.

Techniques de microfécondation ou microinjection

Depuis la fin des années 1980, des techniques de fécondation in vitro connues sous le nom de microfécondation ou microinjection ont été utilisées pour permettre une fécondation lorsque seul un très petit nombre de spermatozoïdes peut être obtenu ou lorsque que le pouvoir fécondant des spermatozoïdes est particulièrement diminué. Ces techniques visent à faciliter la pénétration d'un spermatozoïde dans l'ovocyte et la fécondation a lieu sous le microscope.

La technique présentant le taux de succès le plus élevé est actuellement l'injection intracytoplasmique d'un spermatozoïde ou ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection), technique consistant à sélectionner et à injecter un seul spermatozoïde dans un ovocyte.

Spermatozoïdes prélevés dans l'épididyme ou dans le tissu testiculaire

Chez des hommes souffrant de malformations anatomiques congénitales (p.ex. absence de canal déférent) qui empêchent le passage des spermatozoïdes au moment de l'éjaculation, des techniques de microchirurgie permettent de prélever des spermatozoïdes directement dans l'épididyme (canal dans lequel a lieu la maturation des spermatozoïdes et où ils sont stockés) ou même dans le tissu testiculaire.

Les spermatozoïdes peuvent être prélevés dans l'épididyme par microchirurgie ou MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration). En cas d'impossibilité de prélever des spermatozoïdes dans l'épididyme ou d'absence d'épididyme, des spermatozoïdes peuvent être obtenus à partir de tissu testiculaire par biopsie. Cette technique porte le nom de TESE (Testicular Sperm Extraction). Les spermatozoïdes prélevés par MESA ou TESE sont ensuite utilisés pour une tentative de fécondation par ICSI.

Des taux de grossesse élevés (40% par cycle de traitement) ont été obtenus avec ces nouvelles techniques de prélèvement des spermatozoïdes combinées avec l'ICSI. Ces résultats démontrent que de nouvelles frontières dans le traitement de l'infertilité masculine ont été franchies. La sûreté de ces nouvelles techniques de microinjection doit encore faire l'objet de suivi sur un grand nombre de patients ainsi que sur leurs enfants.


Résumé

Prévalence L'infertilité masculine joue un rôle important chez environ 50% des couples infertiles.
Causes Les troubles de la production de spermatozoïdes sont la principale cause d'infertilité masculine. Ils peuvent avoir pour origine des maladies infectieuses et des problèmes endocriniens ou immunitaires.
Qualité des spermatozoïdes Une fécondation ne peut avoir lieu si les spermatozoïdes sont produits en nombre anormalement faible, même s'ils ne présentent aucune anomalie physiologique.
Traitement Les options de traitement de l'infertilité masculine comprennent la thérapie médicamenteuse, la chirurgie et les techniques d'assistance médicale à la procréation (AMP), telles que la fécondation in vitro (FIV) et les techniques de microinjection comme l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI).
Médicaments Le traitement médicamenteux fait appel à l'usage d'hormones (gonadotrophines) pour corriger des déséquilibres hormonaux existants. La thérapie hormonale est également utilisée dans le traitement de l'infertilité inexpliquée. Les antibiotiques sont prescrits dans les cas d'infections des voies génitales.
Chirurgie La chirurgie vise à surmonter des barrières anatomiques qui bloquent, partiellement ou totalement, l'écoulement du sperme.
FIV, GIFT Les techniques telles que la FIV et le GIFT ne peuvent être pratiquées que si la qualité des spermatozoïdes est relativement bonne et lorsqu'il est possible d'obtenir un nombre suffisant de spermatozoïdes mobiles.
Microinjection Les techniques de microinjection, comme l'ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïde), qui consiste à injecter un seul spermatozoïde directement dans un ovocyte, sont utilisées dans les cas d'infertilité masculine sévère (très faible nombre de spermatozoïdes et/ou pouvoir fécondant faible).